A arquitetura invisível da saúde

Há uma dimensão estrutural dos sistemas de saúde que permanece, demasiadas vezes, fora do debate público e até do próprio discurso estratégico, apesar de ser, na prática, o seu principal determinante: o modelo de financiamento e, em particular, o papel dos chamados “pagadores” enquanto agentes configuradores de incentivos, comportamentos e, em última instância, resultados. Não falamos aqui apenas de quem suporta financeiramente a despesa, mas de quem desenha as regras do jogo, define métricas de sucesso e estabelece as condições em que o cuidado acontece, ou deixa de acontecer, num contexto em que a despesa em saúde cresce de forma estruturalmente mais rápida do que a economia, projetando-se já para níveis superiores a 20% do PIB em mercados como o norte-americano.

E é precisamente neste ponto que emerge um dos paradoxos mais desconfortáveis da saúde contemporânea: nunca se investiu tanto, nunca se gastou tanto, e, ainda assim, a perceção de retorno, seja em acesso, em qualidade percebida ou em eficiência sistémica, permanece aquém das expectativas.

Este não é um problema conjuntural. É um problema de desenho.

O crescimento da despesa não está, por si só, a traduzir-se numa criação proporcional de valor em saúde. Pelo contrário, está frequentemente associado a maior complexidade operacional, maior pressão sobre os profissionais e maior fragmentação do cuidado. A própria evolução demográfica, com a população sénior a crescer cerca de 3% ao ano e com níveis de multimorbilidade que atingem quase 80% neste grupo, expõe ainda mais essa fragilidade: estamos a investir mais num sistema que continua, em larga medida, desenhado para responder a episódios agudos, e não a trajetórias crónicas.

Este desfasamento entre investimento e retorno não resulta de falta de conhecimento nem de ausência de soluções. Pelo contrário, a evidência acumulada demonstra que existem modelos capazes de gerar ganhos simultâneos em custo e qualidade. A transferência de cuidados para contextos mais eficientes, como ambulatório ou domicílio, pode reduzir o custo total em 8% a 10%, mantendo ou melhorando resultados clínicos  . Modelos de gestão ativa baseados em dados conseguem reduzir custos em 2% a 3% ao evitar eventos agudos. Abordagens integradas em doenças complexas podem gerar poupanças ainda mais expressivas, chegando a 25% em áreas como a nefrologia.

E, no entanto, estes modelos continuam longe de atingir escala.

É aqui que o papel dos pagadores se torna absolutamente central. Porque o problema não está na ausência de inovação ao nível da prestação, mas sim na persistência de um modelo de financiamento que não captura, nem recompensa, o valor gerado por essa inovação. Continuamos a investir em tecnologia, em infraestruturas, em novos modelos organizacionais, mas mantemos inalterado o sistema de incentivos que orienta o comportamento dos agentes. O resultado é um sistema que absorve investimento sem conseguir convertê-lo, de forma consistente, em valor tangível.

Do ponto de vista de consultoria estratégica, estamos perante um clássico caso de desalinhamento entre input e output, em que o capital alocado não está a ser canalizado para os drivers efetivos de criação de valor. O sistema continua a financiar volume em vez de outcomes, atividade em vez de impacto, fragmentação em vez de integração. E enquanto esse desalinhamento persistir, qualquer aumento de investimento tenderá a gerar retornos marginais decrescentes.

O exemplo dos modelos de cuidados primários baseados em valor é particularmente elucidativo. Apesar do seu potencial, com reduções de custo estimadas entre 6% e 10%, estes modelos enfrentam dificuldades de escala, exigem investimentos significativos e apresentam retornos tardios. Mais revelador ainda: empresas cotadas neste segmento registaram quedas acumuladas de valor na ordem dos 94% em poucos anos, refletindo a dificuldade de converter promessa clínica em sustentabilidade financeira. Ou seja, mesmo quando a direção estratégica está correta, o modelo económico continua a não acompanhar.

Este padrão repete-se noutras áreas. As especialidades representam cerca de 38% da despesa total, mas os modelos baseados em valor continuam subpenetrados. Investimos mais onde o impacto é mais difícil de medir e menos onde o potencial de transformação é mais evidente. E, assim, perpetuamos um sistema que cresce em custo, mas não em valor.

No contexto português, este paralelismo é particularmente evidente. Também aqui assistimos a um aumento consistente do investimento em saúde, acompanhado por uma pressão crescente sobre o sistema, uma perceção de degradação do acesso e uma sensação difusa, mas cada vez mais partilhada de que, apesar de tudo o que se investe, os resultados não acompanham. Não porque falte competência, dedicação ou compromisso dos profissionais, mas porque o sistema continua a operar com uma lógica estrutural que não transforma investimento em valor de forma eficiente.

A questão, portanto, não é se devemos investir mais. É se sabemos investir melhor.

E investir melhor, neste contexto, significa reconfigurar os mecanismos de financiamento de forma a alinhar incentivos com aquilo que verdadeiramente importa: resultados em saúde, experiência do doente, sustentabilidade de longo prazo. Significa aceitar que a criação de valor pode implicar menos atividade visível e mais impacto estrutural. Significa, sobretudo, reconhecer que o financiamento não é um detalhe técnico, é o principal instrumento de transformação sistémica.

E é aqui que Portugal já não pode adiar mais esta discussão.

Reformar o conceito de financiamento em saúde não é uma opção académica nem um exercício de modernização administrativa, é uma urgência estrutural. Continuar a injetar recursos num modelo que não converte investimento em valor de forma consistente é perpetuar um ciclo de esforço crescente com retorno decrescente. É exigir mais aos profissionais sem lhes dar um sistema que potencie verdadeiramente o seu impacto. É aumentar a expectativa dos cidadãos sem garantir a entrega correspondente.

Portugal precisa, com urgência, de uma agenda clara de transição para modelos baseados em valor, com contratualização orientada a resultados, integração efetiva de cuidados, uso inteligente de dados e, acima de tudo, coragem política para redefinir o que se paga, e porquê. Não se trata de gastar menos, nem sequer apenas de gastar melhor. Trata-se de mudar o que entendemos por “investimento” em saúde.

Porque enquanto continuarmos a financiar doença, teremos sistemas cada vez mais caros a produzir exatamente isso: mais doença, mais episódios, mais fragmentação.

Mas se tivermos a coragem de reformar o conceito, de alinhar financiamento com valor, intenção com execução, discurso com prática, então talvez possamos, finalmente, transformar investimento em impacto. E devolver à saúde aquilo que nunca deveria ter perdido: a capacidade de gerar vida com sentido, e não apenas de gerir doença com custo.